Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (OCPD) rappresenta una delle condizioni più frequentemente osservate nella pratica clinica ed è spesso confusa erroneamente, con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC). Si tratta di una patologia appartenente al Cluster C dei disturbi di personalità, caratterizzata da un pattern pervasivo di perfezionismo, rigidità cognitiva e comportamentale, e un eccessivo investimento nel controllo mentale e interpersonale, a discapito della flessibilità e dell’efficienza.
Chi presenta un OCPD tende a esibire una forte necessità di ordine, regole, dettagli e controllo, spesso a scapito del benessere relazionale ed emotivo. A differenza del DOC, le caratteristiche non sono vissute come intrusive o ego distoniche, ma piuttosto come modalità funzionali alla gestione del mondo interno ed esterno, anche se disfunzionali e fonte di sofferenza.
Questa struttura di personalità si sviluppa precocemente e tende a stabilizzarsi nell’età adulta, influenzando profondamente le relazioni interpersonali, le dinamiche lavorative e il modo in cui l’individuo affronta l’incertezza, l’errore e la vulnerabilità.
Il disturbo ossessivo compulsivo di personalità (OCPD) può essere visto come un’evoluzione o cristallizzazione dei tratti tipici del DOC, ma i due disturbi sono distinti e seguono due traiettorie distinte.
Nel DOC l’individuo vive generalmente i sintomi come ego distonici ed insorge in genere in adolescenza con andamento fluttuante.
Il disturbo ossessivo di personalità ha impatto molto più forte per l’individuo ed è caratterizzato da perfezionismo, rigidità, bisogno di controllo, moralismo ed eccessiva dedizione al lavoro, ma i tratti sono vissuti come egosintonici con la propria identità.
Il disturbo di personalità tende a svilupparsi in tarda adolescenza ma permane costante nel tempo.
Evoluzione possibile dal DOC a OCPD
Alcuni individui con DOC cronico possono sviluppare nel tempo tratti di personalità ossessivi (controllo, rigidità, perfezionismo) come strategie adattive funzionali per gestire l’ansia.
Questo può portare ad una cristallizzazione dei meccanismi difensivi evolvendo in un quadro OCPD.
Tuttavia, non tutti i pazienti con DOC sviluppano OCPD e viceversa: molte persone con OCPD non presentano compulsioni classiche del DOC e prevale invece l’ossessione sotto forma di pensieri intrusivi, una rigidità estrema una scarsa capacità meta riflessiva e una forte fobia verso le emozioni.
Nell’OCPD il focus non è l’ansia acuta ma il bisogno di controllo come difesa appresa da esperienze traumatiche o ambienti ipercritici.
L’EMDR può aiutare a lavorare su
- Eventi avversi legati a critiche, umiliazioni, fallimenti o colpa
- Modelli di attaccamento rigidi e ipercritici
- La base traumatica del perfezionismo e del moralismo.
Importanza del fattore Precipitante e arrivo nella stanza di terapia
Questi pazienti tendono ad arrivare con fatica in terapia e spesso lo fanno a seguito di un evento neutro esterno (fattore precipitante) che vivono come fortemente impattante poiché fa perdere la loro sensazione di controllo.
I pazienti OCPD arrivano anche in terapia a seguito di un evento precipitante che attiva intensamente temi legati alla responsabilità e al controllo.
Si tratta talvolta di eventi che mettono il soggetto di fronte a richieste percepite come schiaccianti, anche quando si tratta di eventi positivi (matrimonio, promozione) che generano una percezione di perdita di controllo o esposizione al fallimento. Questo può creare confusione nel terapeuta, poiché l’evento precipitante non appare immediatamente minaccioso ma in realtà, indagando bene, va a toccare dei nuclei profondi legati all’autoefficacia, al perfezionismo al timore di sbagliare.
Un esempio clinico può chiarire meglio questo concetto: un mio paziente OCPD è arrivato in terapia per sintomi depressivi che si sono manifestati dopo l’acquisto di una casa molto costosa. Si trattava di un evento oggettivamente positivo, frutto di una scelta razionale e pianificata ma che ha attivato in lui un senso travolgente di responsabilità, paura di non essere all’altezza. Il paziente ha iniziato a rimuginare incessantemente sulla decisione presa, interrogandosi ripetutamente sul fatto che potesse non essere la scelta giusta.
L’evento precipitante può trarre in inganno anche il terapeuta che magari potrebbe non esplorare a dovere il suo significato e le implicazioni per il paziente.
Gli OCPD sono pazienti che spesso giungono in consultazione per avere approvazione da parte del terapeuta, per ricevere consigli o perché si sono documentati su EMDR ma senza avere intenzione di affrontare un vero lavoro terapeutico, poichè fobici delle loro emozioni: l’aspettativa è che dopo due sedute, EMDR risolva alla radice il problema.
Il terapeuta incontra grosse difficolta già nella fase 1 dove sembra impossibile una raccolta anamnestica.
Sappiamo che in fase 1 dobbiamo esplorare alcune tematiche come:
- Esperienze genitoriali iperesigenti
- Esperienze di svalutazione
- Momenti in cui da bambino non ha avuto uno spazio emotivo
Dobbiamo però tenere presente che questi pazienti hanno un disturbo di personalità e delle difese cristallizzate.
Una delle principali difficoltà è creare un’alleanza terapeutica, degli obbiettivi chiari e riuscire ad esplorare la storia del paziente.
Il Rimuginio mentale viene utilizzato anche nello spazio terapeutico per non rispondere alle domande del terapeuta e non sentire le emozioni.
Il paziente OCPD vuole solo essere rassicurato sulle sue azioni e le sue scelte quotidiane senza mettere in discussione nulla del suo passato.
Sono pazienti che descrivono minuziosamente i fatti che li portano in terapia, ma poco inclini a rispondere a domande sulla loro famiglia di origine poiché la struttura difensiva che presentano è tipicamente questa:
Strategie terapeutiche
Dobbiamo apportare dei cambiamenti alla fase 1 poiché ci troviamo di fronte a pazienti con disturbo di personalità ossessionati dalla paura di perdere il controllo, da una estrema vergogna e da una parte critica che impediscono l’esplorazione del terapeuta.
Prima di entrare nelle strategie è necessario puntualizzare che con questi pazienti la fase 1 e 2 non solo saranno più lunghe, ma tenderanno anche a sovrapporsi.
Per sovrapposizione, intendo che mentre esploro la storia di vita di questi pazienti è necessario monitorare costantemente la relazione terapeutica e alternare all’esplorazione tecniche d’installazione di risorse per fortificare l’alleanza terapeutica stessa.
Dobbiamo esplorare la storia tenendo a mente le parti difensive di questi pazienti facendo un lavoro di riconoscimento e accettazione della loro funzione e nello stesso tempo rafforziamo ciò che emerge di positivo e installiamo risorse.
Naturalmente vogliamo che il nostro paziente incominci ad abbassare le difese per permetterci di lavorare alla costruzione del piano terapeutico e che il paziente trovi la sua motivazione reale al lavoro terapeutico.
Quindi il nostro lavoro non sarà soltanto quello di ampliare la finestra di tolleranza, ma anche un lavoro metacognitivo ed emotivo con questi pazienti che hanno scarse risorse.
Fornire una psicoeducazione Mirata
È molto importante indagare se il paziente ha anche pensieri intrusivi, questo perché tali pensieri hanno un carico importante e soprattutto perché causano stati depressivi importanti.
Ma la vergogna spesso impedisce al paziente di raccontare la tipologia dei pensieri intrusivi.
Per questo è fondamentale con questi pazienti fornire una psicoeducazione mirata e portare esempi chiari di pensieri intrusivi.
La psicoeducazione mirerà quindi a
- Normalizzare l’esperienza
- Darà al paziente una rilettura della sua rigidità e criticismo e del suo bisogno di controllare
- Ridurrà il senso di vergogna.
Dobbiamo portare esempi semplici, riportando ad esempio che altri pazienti si trovano ad avere pensieri intrusivi in cui pensano che potrebbero fare male ai propri cari, pensano di impazzire e simili.
Solitamente il paziente prova rassicurazione dopo una tale spiegazione e a questo punto è fondamentale chiedere al paziente, come la fa stare sentire questo? La maggior parte dei pazienti sperimenta un senso di calma che possiamo rafforzare come risorsa con BLS.
Utilizzo di Immagini
Possiamo utilizzare le immagini per far scendere il nostro paziente dal cognitivo all’emotivo in un esperienza ‘protetta’.
Le immagini possono essere scelte da eventi quotidiani (trigger) e il loro scopo è quello di allenare il paziente a tollerare un’attivazione emotiva leggera e modulata associata ad una cognizione negativa in un contesto di sicurezza e coregolazione.
Si sceglie un’immagine (magari partendo dai contenuti che porta il paziente in apertura di seduta) e si aiuta il paziente a formulare una CN, chiedendo al paziente di stare sull’emozione pochi secondi con bls lente e molto brevi.
Si favorisce la consapevolezza somatica e la regolazione emotiva senza fare emergere la memoria traumatica.
Esempio di tale procedura
- Mentre mi racconta cosa le è successo durante la settimana le arriva un’immagine?
- Se sì, quale immagine le arriva?
- Sarebbe molto importante per noi capire quale convinzione su di sé elicita questa immagine?
- Sarebbe prezioso capire se guardando l’immagine riesce a collegare anche un’emozione e dove e nel suo corpo.
- Quando ha individuato il punto del suo corpo e l’emozione, le chiedo di riprendere l’immagine notare la sc e seguire le mie dita in modo da riuscire a stare sull’emozione senza essere sopraffatti.
In questo modo ci alleiamo con la parte che controlla chiarendo che non facciamo nulla per metterla in pericolo.
Con questa strategia ripetuta alleniamo il paziente a tollerare a poco a poco le sue emozioni e lo accompagniamo, facendo quello che non hanno fatto le figure di attaccamento. Non facciamo un float back, ma ampliamo solo la capacità di stare nelle emozioni.
Questo esercizio riduce l’evitamento fobico dell’attivazione emotiva, rafforza il senso di padronanza e costruisce sicurezza nello spazio terapeutico.
Far condurre al paziente la stimolazione
Possiamo aiutare la parte che controlla facendo in modo che sia il paziente a fare la stimolazione con l’abbraccio della farfalla o muovendo i piedi in modo alternato in modo che il paziente possa acquisire sempre più la consapevolezza che può accettare e accogliere le proprie emozioni e che questo non significa perdere il controllo.
Utilizzo della self disclosure per ridurre la vergogna e favorire l’accesso all’elaborazione EMDR.
I pazienti con OCDP portano con sé vissuti di inadeguatezza e un senso identitario di ‘essere difettosi’ per questo una self disclosure calibrata e intenzionale da parte del terapeuta può svolgere una funzione riparativa.
Quando il paziente percepisce il terapeuta come umano, autentico, si riduce il rischio di ritraumatizzazione relazionale e l’esperienza è un’esperienza riparativa.
Dopo un intervento di questo tipo posso chiedere al paziente: come è per lei sentire che io provo, oppure ho provato queste emozioni?
Spesso la risposta del paziente sarà mi sento meno pazzo o meno sbagliato e a quel punto possiamo installare la sensazione positiva come risorsa relazionale con BLS.
Definire in modo periodico gli obbiettivi terapeutici
Con i pazienti OCDP, è fondamentale la definizione e il monitoraggio costante degli obbiettivi terapeutici.
Monitorare gli obbiettivi aiuta il terapeuta a dare significato a cosa accade nella relazione e calibrare l’intervento, si evita così di entrare in dinamiche disfunzionali con il paziente ed è inoltre un esercizio metacognitivo che aiuta il paziente a riflettere su se stesso, sulla relazione terapeutica.
“Noi siamo qui oggi perché lei ha espresso il desiderio di stare meglio nelle relazioni, di sentirsi meno inadeguato. Per arrivarci dobbiamo lavorare esplorando, senza giudizio, su quello che lei prova e sente in alcune situazioni e capire quale collegamento esiste con la sua storia di vita, sente che possiamo farlo assieme? Oppure sente dentro di lei una resistenza a farlo?
Se il paziente risponde che percepisce una resistenza possiamo chiedere dove la sente, fare poche bls con il doppio scopo di esplorare e di accogliere magari una parte che si difende e non vuole lavorare.
Monitorare il Rimuginio
Nei pazienti con OCPD il rimuginio assume spesso una funzione regolativa fondamentale. Non si tratta di un semplice pensiero ripetitivo, ma di un vero tentativo di controllo cognitivo su emozioni vissute come caotiche, inaccettabili o minacciose per il senso di sé.
Attraverso il rimuginio il paziente cerca inconsapevolmente di mettere distanza dall’attivazione emotiva e mantenere un senso di coerenza e sicurezza interna.
In una prospettiva EMDR, il momento in cui il paziente accede al rimuginio può essere utilizzato in modo esplorativo e processuale prima stoppando il rimuginio e poi avviando dei set esplorativi per favorire un contatto con la parte emotiva.
È utilissimo ciò che ci insegna Liotti a riguardo e quindi possiamo aiutare il paziente a riconscerlo seguendo ad esempio questa procedura
Si accorge che sta pensando da dieci minuti alla stessa cosa non trovando una soluzione?
Si fermi un momento e osservi , quando è iniziato?
–BLS–
Cosa è successo prima che partisse questo pensiero (individuo il trigger)
–BLS–
C’e stato un momento dove si è sentito infuriato….in colpa….
Il nostro obbiettivo è quello di spostare il paziente dal cognitivo all’emotivo, sempre in modo graduale con questi pazienti e con l’uso delle BLS in modo esplorativo.
È utile chiedere per esempio, chiedere cosa sentiva il paziente nel corpo prima di rimuginare, se c’era un emozione che aveva paura di sentire; in questo modo il terapeuta avvia un esplorazione per aiutare il paziente a nominare lo stato emotivo sottostante.
L’azione terapeutica mira a
- Identificare il Rimuginio come processo
- Portare solo parzialmente e gradatamente il paziente sul piano corporeo ed emotivo
- Ricostruire il significato relazionale (attaccamento, paura del rifiuto)
- Offrire contenimento e riflessione affettiva condivisa
- Collegare il trigger all’esperienza del passato
- Crea i presupposti per un legame relazionale correttivo
Conclusioni
Lavorando in questo modo il nostro paziente dovrebbe riuscire gradualmente ad abbassare le difese e a tollerare il sentire le emozioni rendendoci possibile iniziare un lavoro più lungo con EMDR che abbia come obiettivo quello di processare i target del passato, i trigger, gli scenari temuti (flash forward) ed infine il futuro.
I pazienti OCPD sono a rischio di dropout e il terapeuta spesso li percepisce come pazienti ‘non stabili’ che possono smettere la terapia da un momento all’altro. Per questa ragione dobbiamo ampliare la fase 2, preparando i nostri pazienti e monitorare continuamente l’alleanza terapeutica.
Bibliografia
Giovanni Liotti “Le opere della Coscienza” Raffaello Cortina Editore
Di Maggio, A. Centonze, P. Ottavi, . Popolo “Relazione terapeutica e tecniche esperienziali” Raffaello Cortina editore.
Mark Dworkin “La Relazione terapeutica nell’EMDR”, Raffaello Cortina Editore.